Bulimia Nervosa

Il disturbo alimentare della bulimia nervosa è caratterizzato dalla presenza di forti preoccupazioni per la magrezza e la presenza di abbuffate seguite da inappropriate condotte compensatorie (una volta a settimana per almeno tre mesi) per prevenire l’aumento di peso (vomito autoindotto, rigida restrizione alimentare, abuso di lassativi e diuretici, eccessiva attività fisica) (DSM V, 2014).

L’abbuffata è l’ingestione di un quantitativo di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone assumerebbe nello stesso lasso di tempo, con perdita del controllo sull’azione (cioè l’incapacità di astenersi dal mangiare o dallo smettere di mangiare una volta iniziato accompagnati da un senso di estraniamento). Inoltre, come per l’anoressia nervosa, nella persona che soffre di bulimia nervosa l’autostima è influenzata in misura eccessiva dalla forma e dal peso corporei.

Come riporta il più recente manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM 5, 2014), vi sono diversi livelli di gravità del disturbo che fanno riferimento alla frequenza di condotte compensatorie inappropriate messe in atto:

• Lieve: 1-3 episodi a settimana di condotte compensatorie inappropriate
• Moderata: 4-7 episodi a settimana di condotte compensatorie inappropriate
• Grave: 8-13 episodi a settimana di condotte compensatorie inappropriate
• Estrema: 14 o più episodi a settimana di condotte compensatorie inappropriate

Le persone che soffrono di bulimia nervosa tipicamente sono nei limiti di peso normale o di sovrappeso (indice di massa corporea IMC>18.5 e <30). Le conseguenze della bulimia nervosa possono essere serie complicanze mediche: l’uso improprio di lassativi o diuretici, molto frequenti, possono causare gravi alterazioni elettrolitiche, complicanze renali e aritmie. Complicanze rare possono essere lacerazioni esofagee, rottura gastrica e, per chi abusa cronicamente di lassativi, sintomi gastrointestinali importanti e in casi gravi il prolasso rettale. Nelle adolescenti con bulimia nervosa sono spesso presenti irregolarità nel ciclo mestruale o talvolta amenorrea.

Esordio, decorso e cause della bulimia nervosa

La bulimia di solito esordisce in adolescenza o nella prima età adulta. Negli ultimi anni sono stati diagnosticati casi di bulimia nervosa anche in età scolare a partire dai 9 anni, e riferendosi a questo periodo di vita si parla oggi di bulimia nervosa precoce. Le abbuffate iniziano in genere durante o dopo un periodo di restrizioni dietetiche, anche se molteplici eventi stressanti possono precipitare l’esordio del sintomo.

I bambini e gli adolescenti soprattutto con bulimia nervosa mettono in atto diversi metodi tesi a compensare le abbuffate: vomitare è quella più comune. Gli effetti più immediati del vomito comprendono la riduzione della sensazione di malessere fisico e la paura di aumentare di peso. In alcuni casi il vomito diventa un obiettivo in sé e la persona si abbufferà per poter vomitare oppure vomiterà anche dopo aver mangiato piccole quantità di cibo. In genere queste persone diventano esperte nell’autoindursi il vomito, arrivando a farlo anche a comando mediante l’uso delle dita o di altri strumenti per stimolare il riflesso faringeo.

Altre condotte di eliminazione comprendono l’uso inappropriato di lassativi (enteroclismi) e diuretici. Anche l’attività fisica eccessiva può essere utilizzata per prevenire l’aumento di peso ed è considerata tale quando interferisce con altre importanti attività e quando le persone continuano a praticarla nonostante le precarie condizioni fisiche o altre complicazioni mediche. Esistono dei fattori di rischio indicati nel DSM V per lo sviluppo della bulimia nervosa:

• Fattori temperamentali: preoccupazioni relative al peso, bassa autostima, sintomi depressivi, disturbo d’ansia sociale, disturbo d’ansia sviluppato in età evolutiva
• Fattori ambientali: internalizzazione dell’ideale di un corpo magro ma anche abusi fisici e/o sessuali subiti in infanzia
• Fattori genetici e fisiologici: trasmissione familiare e vulnerabilità genetica ma anche obesità infantile e precoce maturazione puberale

Per quanto riguarda il decorso della bulimia nervosa, la gravità dei disturbi copresenti predice un esito peggiore e a lungo termine del disturbo. Negli individui con bulimia nervosa vi è un’aumentata frequenza di sintomatologia depressiva (per es. bassa autostima) e di disturbi depressivi che iniziano contemporaneamente, in seguito o talvolta anche precedentemente lo sviluppo della bulimia. Può esserci inoltre un’aumentata frequenza di disturbi d’ansia. Questi ultimi vanno frequentemente incontro a una remissione totale in seguito a un trattamento efficace.

Spesso già in adolescenza chi soffre di bulimia nervosa tende a fare uso di sostanze e alcol nel tentativo di controllare l’appetito e il peso. La presenza del disturbo ha effetti negativi sull’umore (es. tristezza, depressione e sensi di colpa) e sulla propria autostima. Chi ne soffre tende ad evitare le situazioni sociali, soprattutto quando comportano lo stare a tavola con altre persone; inoltre, possono presentarsi difficoltà di concentrazione e scolastiche, frequenti discussioni in famiglia con pesanti conseguenze sull’immagine di sé e sulla autostima. Esistono, inoltre, delle caratteristiche specifiche temperamentali considerate fattori di vulnerabilità individuale in grado di influenzare la manifestazione e lo sviluppo del disturbo:

• scarso concetto di sé (bassa autostima);
• scarsa consapevolezza delle proprie emozioni;
• eccessivo perfezionismo;
• oscillazione tra comportamenti impulsivi e comportamenti ossessivi;
• eccessiva importanza attribuita al peso ed alla forma corporei.

Gli individui con bulimia nervosa tipicamente si vergognano dei loro problemi con l’alimentazione e tentano di nascondere i sintomi. Inoltre danno molta importanza al peso e alle forme corporee: presentano un intenso desiderio di perdere peso, che le porta a pensare costantemente alla dieta e al cibo e a mettere in atto dei comportamenti di compenso. Il peso e le forme corporee, rappresentano i fattori principali su cui viene basata la propria autostima.

Le abbuffate avvengono generalmente in solitudine e continuano finché l’individuo non si sente sgradevolmente o dolorosamente pieno (“Mi sento pieno da star male”). Chi si abbuffa, generalmente, non mangia con tranquillità, ma ingoia grandi quantità di cibo di ogni tipo molto in fretta e senza piacere; durante o immediatamente dopo ogni abbuffata può comparire un forte senso di colpa.

L’antecedente più comune a un’abbuffata è un’emozione negativa. Altri fattori scatenanti sono condizioni interpersonali stressanti, restrizione dietetica, emozioni negative correlate al peso, alle forme del corpo e al cibo. Le abbuffate hanno spesso la funzione di minimizzare o attenuare nel breve tempo i fattori scatenanti, ma l’autosvalutazione e l’angoscia conseguenti, all’interno di un circolo vizioso, non fanno altro che perpetrare il disturbo.

Trattamento della bulimia nervosa

Esistono oggi più tipi di trattamento per la bulimia nervosa, ciascuno focalizzato su aspetti specifici del problema e su modalità proprie di intervento. La terapia cognitivo-comportamentale, trattamento d’elezione, ha lo scopo di aiutare chi soffre di bulimia a identificare e modificare alcune modalità di pensiero problematiche che favoriscono la comparsa e il mantenimento della patologia alimentare, a imparare a gestire il sintomo e a sostituirlo con pensieri e comportamenti più adeguati e funzionali. Ha inoltre come altro obbiettivo principale quello di aiutare la persona che soffre di tale disturbo a conoscere le proprie emozioni negative e a gestirle non solo attraverso il cibo.

In letteratura scientifica è stata ampiamente documentata l’elevata efficacia della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) nel trattamento della bulimia nervosa (Anderson CB et al, 2012, Agras WS et al. 2000, Fairburn CG et al 1993) tanto da risultare la tecnica di elezione per il trattamento di tale patologia alimentare soprattutto nella versione ampliata (CBT-E) (Fairburn et al., 2009). In particolare studi di efficacia riportano che il trattamento cognitivo-comportamentale determinerebbe un decremento nei comportamenti di abbuffata, vomito e abuso di lassativi (Mitchell JE et al, 1993, Bulik CM et al., 1998, Agras WS et al., 1989). Il trattamento cognitivo-comportamentale della bulimia prevede colloqui di valutazione e di trattamento individuali supportati da colloqui si supporto e psicoeducativi ai familiari (sostegno e parent training). In alcuni casi spesso può essere necessario affiancare la terapia farmacologica per permettere il controllo delle abbuffate.

Importante la collaborazione di dietisti e nutrizionisti allo scopo di modificare le abitudini nutrizionali scorrette attraverso il monitoraggio quotidiano dell’alimentazione. In casi molto gravi è necessario l’ invio presso strutture di ricovero pubbliche o private.

Il trattamento prevede diverse fasi: nelle fasi iniziali si focalizza sulla normalizzazione del peso e sull’abbandono dei comportamenti di controllo dello stesso; successivamente aiuta la persona a migliorare l’immagine corporea, la valutazione di sé e i rapporti interpersonali, modificando l’idea che il peso e le forme corporee costituiscano il principale fattore in base al quale stimare il proprio valore personale. L’ultima fase del lavoro terapeutico integrato si basa sulla prevenzione delle ricadute e sul mantenimento dei risultati raggiunti durante il trattamento.

Bibliografia

• American Psychiatric Association. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali – Quinta Edizione. A cura di Biondi M. Raffaello Cortina Editore, Milano 2014.
• Dalle Grave, R., Fattori cognitivo comportamentali nel mantenimento dei disturbi del comportamento alimentare, in Brunetta M., Froldi M. (a cura di), I meccanismi del mantenimento del sintomo nei disturbi del comportamento alimentare: Anoressia nervosa e bulimia nervosa, Pitagora Press, Milano, pp. 93-118, 2001.
• Dalle Grave R., Terapia cognitiva comportamentale multi-step dei disturbi dell’alimentazione: casi clinici, Positive Press, Verona, 2005.
• Dalle Grave R., Come vincere i disturbi dell’alimentazione. Un programma basato sulla terapia cognitivo comportamentale, Positive Press, Verona 2005.
• Isola L., Mancini F. (a cura di) “Psicoterapia cognitiva dell’infanzia e dell’adolescenza” Seconda Edizione Franco Angeli Editore, Milano 2007.
• Lambruschi F., “Psicoterapia cognitiva dell’età evolutiva. Procedure di assessment e strategie psicoterapeutiche”. Edizioni Bollati Boringhieri, Torino 2014.